Como é que funciona a PPE?

A PPE é um tratamento com medicamentos antiretrovíricos que é iniciado imediatamente após a exposição ao VIH. O objectivo é evitar que o VIH consiga entrar no sistema imunitário da pessoa, instalar-se e reproduzir-se.
Se o vírus não conseguir fundir-se com as células hospedeiras do sistema imunitário (os CD4) e reproduzir-se nelas, acaba por morrer e desaparecer sem que se chegue a estabelecer a infeção.
Consiste na toma, durante um período de um mês, de uma combinação de medicamentos antiretrovíricos iguais aos prescritos para as pessoas que vivem com o VIH. A OMS recomenda a zidovudina e a lamivudina como regime terapêutico preferencial, afirmando que os países são geralmente aconselhados a usar os mesmos regimes como o fizessem no tratamento para o VIH.

A eficácia da PPE

A PPE foi estudada em ensaios com animais e com humanos. A evidência acumulada é suficiente para sugerir que a PPE é eficaz na redução do risco da transmissão do VIH. Esta conclusão está amplamente reconhecida e, como resultado, muitos países produziram orientações consagrando a profilaxia pós-exposição quer ocupacional (por exemplo, um profissional de saúde que teve exposto ao VIH, num hospital) quer não ocupacional (por exemplo, quando se rompe um preservativo).
Dados os potenciais efeitos secundários, a PEP só deverá ser usada após uma cuidada avaliação do risco incorrido.

Nos casos em que a PEP é utilizada, existem vários factores que podem afectar a sua eficácia:

• Início tardio: Para profilaxia pós-exposição ter uma possibilidade de maior eficácia, o medicamento deve ser tomado o mais cedo possível e no prazo máximo de 72 horas após a exposição ao VIH. Deixando passar este período de tempo, a PEP deixa de ser eficaz.
• Vírus resistente: A pessoa que potencialmente transmitiu o vírus (a "fonte") pode ter um vírus resistente aos medicamentos recomendados pelo que a PEP não terá qualquer efeito.
• Adesão: É muito importante que uma pessoa que faz a PEP cumpra o tratamento exatamente como prescrito pelo seu médico, senão não terá qualquer efeito. Os efeitos secundários da medicação são uma razão pela qual algumas pessoas acham que é difícil aderir corretamente, ao tratamento durante 28 dias.

Riscos e Efeitos Secundários

Tal como a maioria dos medicamentos antirretrovíricos, a profilaxia pós-exposição pode provocar efeitos secundários, tais como, a diarreia, enxaquecas, náuseas, vómitos e fadiga. Alguns destes efeitos secundários podem ser sérios na fase inicial do tratamento e estima-se que 1 em cada 5 desiste antes de completar o tratamento.
Também existe o risco de uma pessoa, se não tomar a PPE corretamente, desenvolver resistências à medicação, eliminado a eficácia do tratamento.

Custo-efetividade da PPE

A questão de quem deve receber a PPE tem levantado bastante controvérsia. Várias análises custo-benefício têm revelado que, dada a taxa de transmissão do vírus, apesar de tudo ser baixa, na maioria das situações, o recurso à PPE em todas as exposições não ocupacionais não será uma utilização economicamente eficiente dos recursos de tratamento limitados do VIH.
O seu custo-eficácia é bem claro quando existem relações sexuais anais receptivas desprotegidas ou quando se sabe o estatuto serológico do parceiro. Noutras situações é menos claro.
No entanto, a solicitação de uso da PPE não resulta de considerações de custo-eficácia. Uma revisão dos pedidos de PPE registados numa clínica Suíça, durante dez anos, mostrou um aumento de 850% no número de pessoas que a solicitavam e que 58% dos pedidos resultavam de possíveis exposições em relações heterossexuais. Mas, por outro lado, e devido aos potenciais benefícios, a prescrição da PEP pode ser fundamentada no reconhecimento e defesa dos direitos humanos.

Como é que funciona a PPE, em Portugal?

Em Portugal as "Recomendações Portuguesas para o Tratamento da Infecção VIH/SIDA" recomendam a aplicação da PPE quer em contexto ocupacional (PPEO) quer não ocupacional (PPENO).
Advertimos, que os conteúdos que se seguem são da inteira responsabilidade da Coordenação Nacional para o VIH/Sida e aconselhamos a leitura do documento na íntegra.

PPEO

Os acidentes com exposição potencial a agentes biológicos podem acontecer em contexto profissional. Devem-se, muitas vezes, ao desrespeito das normas e procedimentos de segurança. Devem ser feitos todos os esforços para a sua diminuição através da sensibilização, informação e educação contínua dos profissionais.

As normas de boas práticas devem ser amplamente difundidas, o material de proteção deve estar disponível, assim como dispositivos médicos seguros (anti acidente) sobretudo nos serviços de maior risco. As precauções padrão (CDC, MMWR, 2005:54, RR-9) devem ser cumpridas escrupulosamente. Mesmo assim os acidentes podem ocorrer. E importante, nestas circunstâncias, que em qualquer local de prestação de cuidados de saúde, a qualquer hora, todos os profissionais saibam exatamente o que fazer, onde recorrer para serem avaliados, aconselhados e implementada a profilaxia pós-exposição (PPE) quando indicada. Deve ser assegurado um seguimento adequado e vigilância até que se possa excluir a possibilidade de infeção ocupacional. E fundamental que estas exposições sejam consideradas urgências médicas, rapidamente avaliadas, devidamente registadas e notificadas as entidades competentes, a saber, superior hierárquico, serviço de saúde ocupacional, entidade patronal, DGS, IDICT, ADSE (de acordo com Decreto-Lei no 503/99, de 20 de Novembro e Lei no 100/97).
O Serviço de Saúde Ocupacional (SSO) deverá ser o responsável pela avaliação inicial dos trabalhadores e pelo arquivamento e guarda dos registos. Fora das horas normais de funcionamento do SSO, noites e fins-de-semana o profissional devera recorrer ao serviço de Urgência. Neste local será da responsabilidade do Medico de Serviço a avaliação do acidente, bem como a decisão da implementação da PPE. E fundamental para isso que exista neste Serviço um organigrama de avaliação e decisão de PPE.

Em qualquer circunstância o trabalhador devera ser reavaliado por médico com experiência em infeção VIH/sida o mais rapidamente possível e sempre até ao prazo máximo de 72 horas.

E muito difícil elaborar recomendações no âmbito da PPE, uma vez que existe pouco suporte científico para a sua elaboração. As normas existentes baseiam-se em alguns dados da experimentação animal e da opinião de peritos.

A avaliação da exposição, proposta por algumas normas, é complexa, visando a graduação do risco e, em função desta, a atuação diferenciada em termos de esquema terapêutico proposto (simples ou expandido). Contudo na avaliação/graduação do risco há uma forte componente subjetiva o que torna complexa a utilização destas normas. Por outro lado, não está demonstrado que a graduação do risco e utilização de esquemas mais agressivos conduzam a uma menor taxa de infeções ocupacionais. Não existe um esquema ideal de PPE. Quando se opta por prescrever um esquema de PPE devem ser tidas em linha de conta as características do doente/fonte, nomeadamente, história de tratamentos prévios, resistências, virémias. É um facto geralmente aceite que os esquemas de PPE são em regra mal tolerados pelos profissionais de saúde. Sabemos também que a complexidade tem implicações diretas na toxicidade e adesão a PPE. Assim, tendo como principio orientador a simplicidade na avaliação do acidente e implementação da PPE, foi opinião desta comissão prescrever em primeira linha uma opção de PPE o mais simples e bem tolerada possível. Esta opção prende-se com a necessidade de definir um conjunto de fármacos que possa estar disponível para administração imediata. Obviamente que esta opção não invalida outras, quando for julgado adequado, com base nas características do doente, virémia, resistências, gravidade da exposição, opção do profissional acidentado, patologia de base, medicação concomitante, etc.

Implementação

A PPE deve ser iniciada o mais precocemente possível, idealmente dentro de duas horas e nunca depois de 72 horas apos a exposição, sendo o seu benefício após as 36 horas menos provável. O médico prescritor deve assegurar-se de que o profissional tem acesso ao tratamento completo e a acompanhamento clinico adequado. A terapêutica de combinação é sempre recomendada para as exposições de risco. Qualquer alteração ao esquema recomendado deverá ser efetuada apenas apos consulta a especialista na área da Infeção VIH/sida.
A medicação anti retrovírica deve estar prontamente disponível para os trabalhadores que sofreram uma exposição profissional ao VIH. O empregador devera ter em conta os seguintes aspetos:

• Como disponibilizar a medicação dentro de 1 a 2 horas apos a exposição;
• Como facultar ao profissional medicação para as primeiras 24-48 horas;
• Quem será o responsável e terá a autoridade para facultar a medicação para a PPE.

O profissional devera efetuar serologia para o VIH (com garantia de confidencialidade) na altura da exposição ou até 72 horas apos início da PPE.
Devera efetuar-se serologia da fonte, com a maior brevidade possível, após obtenção de consentimento e com garantia de confidencialidade.
Se a serologia da fonte for negativa, deverá informar-se o profissional da possibilidade, diminuta, de ser um falso negativo devido a uma infeção recente. A PPE poderá, nestas circunstâncias, ser iniciada quando ocorreu uma exposição significativa e o médico suspeita que a fonte tem uma forte possibilidade de ter adquirido a infeção recentemente.
Se a recomendação de início de PPE não for aceite pelo profissional, tal facto deverá ser devidamente documentado no registo com assinatura do profissional sujeito a exposição.
Todos os profissionais que iniciaram PPE devem ser reavaliados dentro de 72 horas. Esta reavaliação permitira clarificar a natureza da exposição, revisão das serologias da fonte e avaliação da adesão e das toxicidades associadas com os esquemas de PPE.
A duração do tratamento é de quatro semanas.
Se um trabalhador se apresenta para avaliação de uma exposição de risco elevado mais de 72 horas apos o acidente/incidente, deve ser efetuada vigilância apertada dos sinais e sintomas de síndroma vírica aguda. Se esta ocorrer deverão equacionar-se as recomendações para tratamento.

Esquemas Terapêuticos recomendados de PPE

O esquema terapêutico recomendado e zidovudina 300 mg (1 cp 12 em 12h) + lamivudina 150 mg (1 cp 12 em 12h) + tenofovir 300 mg (1 cp/ dia).
Outros esquemas terapêuticos podem ser utilizados se houver intolerância ou toxicidade.
O esquema terapêutico deve ser continuado por quatro semanas.
Se a fonte é um doente infetado previamente conhecido, deverá recolher-se toda a informação relativa as medicações já efetuadas, virémia atual, e testes de resistências. Se houver resistências, o esquema devera ser adaptado em consulta com especialista da área.

PPENO

É frequente o recurso de utentes aos cuidados de saúde relatando situações de exposição a líquidos biológicos com possível risco de infeção pelo VIH, tornando-se necessário a definição de uma política comum a todos os hospitais, que garanta ao mesmo tempo o justo acesso aos cuidados adequados e, por outro lado, evite o gasto inútil de medicamentos dispendiosos.
Exposição não ocupacional corresponde a todos os incidentes esporádicos e acidentais em que ocorreu contacto com sangue ou outro líquido biológico (sémen, secreções vaginais, etc.) que possam conduzir a um risco da infeção pelo VIH. Estes incidentes não incluem os que ocorreram com profissionais de saúde em ambiente profissional.
Incluem exposições em relações sexuais não protegidas, nomeadamente sem preservativo ou em que o preservativo rompeu ou estava mal colocado, em situações relacionadas com partilha de material usado na prática de utilizadores de drogas intravenosas, picadas acidentais com agulhas, mordeduras, exposição de mucosas, etc. Exposição a lágrimas ou suor, não deverão ser consideradas de risco para a transmissão da infeção VIH.

Recomendações básicas

A PPENO não deve, de forma alguma, substituir um comportamento preventivo para a infeção VIH fora do contexto profissional.
A PPENO não deve ser recomendada por rotina em situações em que comportamento de alto risco seja recorrente.
O aconselhamento para a redução de riscos é um componente major do programa PPENO.
A PPENO não é 100 % efetiva e tem potenciais riscos associados, pelo que a decisão de a iniciar deve ser tomada pelo doente após adequado aconselhamento pelo médico e pesados os benefícios e prejuízos envolvidos.
Deve ser feito um registo descritivo da ocorrência. A terapêutica anti retrovírica deve ser iniciada, se for o caso, o mais precocemente possível, preferencialmente nas primeiras duas horas e não está indicada apos 72h da exposição; o utente deve encaminhado a consulta de um especialista na área VIH / Sida.
Nos casos aplicáveis deve ser avaliada a possibilidade de infeções sexualmente transmissíveis, nomeadamente por Clamídia, Gonorreia e Sífilis, procedendo-se as profilaxias apropriadas.
Igualmente deve ser avaliada a possibilidade de gravidez.

Exposições que justificam a consideração de PPENO

• Sexo sem preservativo, recetivo e introdutivo, vaginal ou anal, com fonte VIH+ ou em risco para a infeção;
• Sexo oral recetivo sem preservativo com ejaculação com individuo VIH+ ou em risco para a infeção;
• Sexo oral - vaginal com exposição a sangue;
• Partilha de material de consumo ou agulhas com individuo VIH+ ou em risco para a infeção;
• Traumatismo com exposição a sangue de individuo VIH+ ou em risco para a infeção.

Exposições que não justificam PPENO

• O beijo;
• Contacto oral-oral (em manobras de ressuscitação) com mucosas íntegras;
• Mordeduras humanas sem ocorrência de sangue;
• Exposições cutâneas em pele íntegra;
• Exposição a agulhas ou cortantes que não estiveram em contacto com individuo VIH+ ou de alto risco para a infeção;
• Masturbação mútua sem lesões cutâneas;
• Relações sexuais com preservativo;
• Contacto oral – anal;
• Contacto recetivo oral-pénis sem ejaculação;
• Contacto introdutivo pénis-oral;
• Contacto oral-vaginal sem exposição a sangue;
• Tempo pós exposição superior a 72horas.