Prevenção transmissão vertical mãe-filho
Prevenção
Tratamento antiretrovírico
Prevenção transmissão vertical mãe-filho
A maioria dos casos pediátricos de infeção por VIH é devida a transmissão do vírus durante a gestação, o parto ou pela amamentação.

Este facto testemunha a enorme importância da prevenção da infeção VIH na mulher, assim como do rastreio e aconselhamento de todas as mulheres grávidas, independentemente da sua perceção de terem ou não sido expostas a um risco de contágio.

Embora a transmissão vertical seja um fator determinante na evolução da SIDA pediátrica, as mães infetadas não transmitem invariavelmente o VIH aos filhos. Estudos prospetivos demonstram que cerca de 70 a 75% destas crianças nasce não infetada.

Filme gentilmente cedido pela Direção Geral de Saúde, no âmbito do Programa Nacional para o VIH/SIDA

A publicação do estudo PACTG 076, em 1994, documentando uma redução de cerca de 70% da taxa de transmissão materna do VIH, após o tratamento com zidovudina da mulher grávida e do seu filho, e os progressos registados no conhecimento da patogénese da transmissão materna do VIH-1, nomeadamente de que esta ocorre fundamentalmente no peri-parto, o reconhecimento da influência, provavelmente decisiva, da carga vírica materna e a repercussão positiva da cesariana eletiva vieram reforçar a importância do diagnóstico da grávida infetada pelo VIH. A identificação da gestante infetada e o seu acesso a uma intervenção terapêutica adequada são fundamentais para diminuir o risco de transmissão mãe filho.

Os avanços entretanto alcançados no conhecimento da patogénese, tratamento e monitorização da infeção pelo VIH-1, permitiram a formulação das atuais recomendações de terapêutica antiretrovírica, em esquemas associando vários fármacos, com o objetivo de obter a supressão da replicação vírica, minimizar o aparecimento de resistências e preservar/reconstituir o sistema imunitário. O benefício resultante da aplicação destas recomendações terapêuticas em adultos infetados é comprovado pela redução da morbilidade e da mortalidade associadas a doença VIH, que se traduz na diminuição da incidência de infeções oportunistas e no aumento significativo da sobrevida.

Consequentemente, é fundamental que a mulher seja conhecedora do seu estado em relação a infeção pelo VIH, para que lhe seja possível:

  • Beneficiar do tratamento antiretrovírico e da profilaxia das infeções oportunistas que lhe melhorem a qualidade e lhe prolonguem a vida;
  • Tomar decisões esclarecidas sobre o seu futuro reprodutivo;
  • Reduzir o risco de transmissão materna do vírus, nomeadamente com a intervenção terapêutica durante a gestação e o parto, e não amamentando.

Esta informação é ainda decisiva para o diagnóstico precoce da infeção VIH no recém-nascido.
Embora a profilaxia com o AZT reduza significativamente o risco de transmissão perinatal da infeção, o tratamento antiretrovírico com associação de vários fármacos permite reduzir o risco de transmissão vertical para valores abaixo dos 2% e constitui um dos maiores sucessos terapêuticos alcançados na era da SIDA. Ao considerar o benefício do tratamento antiretrovírico durante a gestação, devera ser ponderado o risco de ocasionar efeitos adversos a mulher, ao feto ou ao recém-nascido.

Como é que funciona a PPE, em Portugal?

Em Portugal as "Recomendações Portuguesas para o Tratamento da Infecção VIH/SIDA" recomendam as orientações seguintes, cujo conteúdo é da responsabilidade da Coordenação Nacional para o VIH/Sida e não dispensam a leitura do documento na íntegra.

1) Gestante sem tratamento anti retrovírico prévio

No mínimo, para diminuir o risco de transmissão vertical deverá ser administrado o esquema de profilaxia com AZT na gestação, em perfusão durante o parto e, ao recém-nascido, nas primeiras 6 semanas. A aquisição de novos dados demonstrando a segurança e eficácia da terapêutica anti retrovírica combinada na gestação levaram à recomendação atual de instituir terapêutica combinada com três fármacos em mulheres gràvidas com carga vírica> 1.000 cópias/ml, independentemente do seu estado clinico ou imunológico.
(...)
Considerando que o AZT é o fármaco que, independentemente da carga vírica materna e da sua administração prévia, mais reduz o risco de transmissão vertical, este deverá, sempre que possível, fazer parte do tratamento durante a gestação, com administração no parto e pós-natal, de modo semelhante ao utilizado na profilaxia. Nos casos em que for utilizado o d4T no lugar do AZT, deverá, se possível, ser mantido o uso intraparto e pós-natal do AZT, administrado segundo o protocolo PACTG 076.
(...)

2) Gestante submetida a tratamento anti retrovírico iniciado antes da gravidez

Incluir sempre que possível o AZT no esquema terapêutico, em substituição de outro NITR eventualmente utilizado. Com os dados disponíveis, na mulher já submetida antes da gestação a tratamento com AZT, mesmo que prolongado, parece persistir a sua eficácia na diminuição do risco de transmissão vertical. A transmissão vertical de vírus resistentes ao AZT parece ser pouco frequente ? vírus com mutações conferindo baixo grau de resistência podem ter menor infecciosidade e, mesmo em mães portadoras de vírus com elevada resistência ao AZT, a transmissão materna pode não ocorrer. Contudo, devem ser considerados os resultados dos testes de sensibilidade aos anti retrovíricos, de modo a otimizar o tratamento.

O conhecimento dos resultados dos testes de sensibilidade aos anti retrovíricos pode ser especialmente importante em gestantes com infeção primária pelo VIH, nas mulheres com replicação vírica persistentemente detetável no decurso de tratamento triplo e nos casos de risco significativo de serem portadoras de vírus com resistência aos fármacos, quer por elevada prevalência na comunidade, quer pela existência de vírus resistentes no parceiro sexual ou noutra fonte conhecida de infeção. Atualmente, não esta esclarecido qual o melhor esquema de tratamento para prevenção da transmissão vertical nos casos de gestantes com vírus resistentes ao AZT. Este devera ser administrado intraparto e no período pós-natal, independentemente do esquema terapêutico previamente utilizado.
A administração da associação de medicamentos anti retrovíricos aos recém-nascidos de mães infetadas pelo VIH, com resistência presumida ou documentada ao AZT, é, atualmente, de eficácia desconhecida e não esta ainda formalmente indicada. Para a maior parte destes fármacos não existem dados sobre a sua farmacocinética, segurança e eficácia quando administrados no período neonatal.

3) Gestante em trabalho de parto, sem tratamento prévio

Varias opções de tratamentos são possíveis, administrando:

a) AZT durante o parto e ao recém-nascido durante 6 semanas.
b) Nevirapina em dose única, a mãe no início do trabalho de parto e ao recém-nascido nas primeiras 48 horas de vida.
c) AZT e 3TC por via oral durante o trabalho de parto e ao recém-nascido durante uma semana.
d) Nevirapina associada ao AZT, seguindo os esquemas a) e b).
Não existem ainda dados suficientes que permitam estabelecer a eficácia relativa de cada um dos esquemas propostos na prevenção da transmissão na hipótese considerada.
(...)

4) Recém-nascido cuja mãe infetada não teve qualquer tratamento prévio

Administrar o AZT durante 6 semanas, iniciando o tratamento nas primeiras 6-12 horas de vida. E pouco provável que o inicio da profilaxia após as primeiras 48 horas tenha alguma eficácia na prevenção da transmissão materna do VIH.
Na opção de associar outros fármacos anti retrovíricos, decisão inferida das recomendações de profilaxia pós-exposição nosocomial ao vírus, as razões subjacentes a esta atitude deverão ser explicadas a mãe/ família da criança, abordando os potenciais benefícios e riscos e a inexistência de dados sobre a eficácia e segurança desta opção terapêutica no contexto de prevenção da transmissão materna do VIH.

Orientação pós-parto e diagnóstico precoce da transmissão vertical

Vigilância materna
O acompanhamento da mulher infetada pelo VIH após o parto deverá ser planeado de modo a garantir a continuidade dos cuidados médicos, sendo de sublinhar a avaliação no sentido de iniciar e/ou continuar/suspender o tratamento anti retrovírico.
E importante considerar que estes cuidados são médicos e, também, de apoio psicossocial, devendo englobar a mulher, o recém-nascido e, eventualmente, outros membros da família, o que implica muitas vezes uma coordenação de esforços, envolvendo cuidados multidisciplinares.

Vigilância do recém-nascido

Todas as crianças com exposição perinatal ao VIH devem ser tratadas nas primeiras 6 semanas de vida com zidovudina por via oral, com vigilância de eventual toxicidade hematológica.
O aleitamento materno está contraindicado.
Ás 4-6 semanas devem iniciar a profilaxia da pneumonia por Pneumocystis jiroveci com cotrimoxazol, o qual será mantido enquanto não estiver determinado o estado da criança em relação a infeção pelo VIH. Na criança infetada este é administrado durante todo o primeiro ano de vida.
A profilaxia da transmissão vertical da hepatite B aos recém-nascidos de mães portadoras do HbsAg deverá ser realizada nas primeiras 12 horas de vida com administração de imunoglobulina específica e primeira dose da respetiva vacina.

Diagnóstico da transmissão vertical do VIH

A presença na criança nascida de mãe infetada pelo VIH dos anticorpos maternos obtidos por transferência transplacentaria, que podem persistir até aos 18 meses, invalida o diagnóstico de infeção da criança abaixo desta idade. É pois indispensável recorrer a exames virológicos para diagnóstico, os quais são habitualmente realizados nas primeiras 48 horas de vida - se positivo indica transmissão do VIH in utero, aos 14-21 dias, 1-2 meses e 3-4 meses.
Considera-se que a criança com exposição perinatal ao VIH está infetada se tiver dois exames virológicos positivos - cultura vírica e/ou reação em cadeia da polimerase (PCR) do ADN ou do ARN do VIH.
A criança é considerada como não estando infetada quando estes exames virológicos são negativos, tendo pelo menos um deles sido realizado apos os 4 meses de idade.
Após os 18 meses de idade, apenas a criança infetada apresenta anticorpos detetados por métodos imunoenzimáticos (EIA), com confirmação por imunofluorescência (IFA) ou por Western blot (WB).
A criança, entre os 6-18 meses, com dois exames serológicos negativos ou, maior de 18 meses, seronegativa, na ausência de hipogamaglobulinemia ou de outra evidência clínica ou laboratorial de infeção pelo vírus, não está infetada pelo VIH.

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